不育症・習慣流産のみなさんへ

不育症の検査と原因

• （1）不育症・習慣流産の定義とエコチル調査
• INDEX
• （3）抗リン脂質抗体症候群

不育症の4⼤原因は抗リン脂質抗体症候群、⼦宮形態異常、夫婦染⾊体異常、胎児（胎芽）染⾊体異常です（⽂献1, 2）。抗リン脂質抗体約10%、夫婦染⾊体異常6%、⼦宮奇形3.2%の頻度でみられます（図4-A、⽂献5）。国際抗リン脂質抗体学会の定義を満たす“本物の”抗リン脂質抗体症候群は約4%です。内分泌異常には糖尿病、甲状腺機能低下症、多のう胞性卵巣症候群が含まれますが、この部分はまだ質の⾼い研究が限られていてはっきりと不育症の原因となることが確認されていません。

図4：加齢による不妊症の頻度

Sugiura-Ogasawara et al. 1676組　Fertil Steril 2010

 

Sugiura-Ogasawara et al. 482組 Hum Reprod 2012

Evidence Based Medicine（証拠に基く医療）という⾔葉は1980年代に提唱されました。臨床研究のエビデンスには研究⽅法の質の⾼いものからいくつものレベルがあります。2017年にLancetに掲載された総説によれば、

無作為割付試験Randomized Control Trial (RCT)

A薬を投与する群：B薬物なし群を患者さんの希望ではなく無作為に振り分けて次の妊娠の成功率をA群：B群で⽐較する。Aが統計学的に有意差をもって成功率が⾼ければA薬は有効と考える。

前⽅視的研究Cohort Study

無作為割付試験ではないが、次の妊娠の成功率をA群：B群を⽐較する。

横断研究Case-Control Study

ある検査異常が健常⼈に⽐べて習慣流産に多い、というような頻度を⽐較する。

胎児染色体検査は健康保険が適用されず、限られた施設でしか検査できないために、初診で来院された患者さんの過去の流産胎児について実施されていることはほとんどありません。そのために、“原因不明”が70％と言うことになります（図4-A）。しかし、夫婦染色体が正常でも女性の加齢によって増加する胎児染色体数的異常は、きちんと調べれば41％が原因となっていることがわかりました（図4-B、文献6）。胎児染色体正常の真の原因不明は約25％に留まります。
推奨される検査を原因別に示しました（表6）。詳細については項目別に解説します。
日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会は2006年から産科診療ガイドラインを発表しています。ガイドラインでは臨床家が実施するべき項目をA もしくはB としています。
CQ204 は反復流産・習慣流産に関する記載であり、不育症もこれに該当します。胎児染色体検査がCである理由は、健康保険が適用されていないことと検査のできる施設が限られるためです。
厚生労働省ホームページに厚生労働省不育症班研究の研究成果が掲載されています。これらは研究班の意見に基づく推奨であり、系統レビューは行っていません。つまり臨床研究のエビデンスレベルで言えば最下位のレベルによる推奨です。ESHREガイドラインなどが示す標準的医療とかけ離れた記載もあるため注意してください。

表6に記載されている()内の数字は保険点数です。夫婦染色体を除いて、これらの検査は習慣流産の病名で保険適用されています。保険適用されていない検査をするとすべてが自費となる法律があります。保険適用されていない検査、適用外治療は本来研究的なものです。研究とは研究者が費用を獲得して、患者さんには負担をさせないものです。また、患者さんに説明をしたうえで同意書に署名をすることが「臨床研究法」で定められました(平成29年4月表9)。医師から勧められた検査・治療の中には、臨床試験によって、出産率の上昇が証明されていないものもあります。自費診療による治療を勧められた場合、「臨床研究法」に従って倫理委員会の承認を得た治療であるのか、主治医から説明を求めることをお勧めします。エビデンスに基づいた当院の不育症診療アルゴリズムと外来検査スケジュールを示します（図7, 8）。

図7：不育症診療アルゴリズム(2020/9)